Experiencia Interdisciplinaria: Fibromialgia, ¿dónde estamos? (III)

Experiencia interdiscplinaria: Fibromialgia, ¿Dónde estamos? (III)


Entrevista al Dr. Carlos Uboldi, quien lidera un equipo interdisciplinario que trata pacientes que padecen esta enfermedad.

Diagnóstico y tratamiento:

P. ¿Cuál es el estado actual del tratamiento de la fibromialgia?

R. Lamentablemente seguimos viviendo la situación en que la mayor parte del cuerpo médico ignora, desconoce o niega esta enfermedad. Y esto perjudica en primer lugar a los pacientes, que por años peregrinan por los diferentes consultorios y especialistas en busca de alivio a su sufrimiento. "Fastidian" a los médicos porque siguen consultando sin solución, son sometidos a innumerables estudios paraclínicos, la mayoría normales, lo que aumenta más la frustración, y como consecuencia, creando mayor sufrimiento y desconcierto. Muchos pacientes llegan a pensar que pueden tener alguna enfermedad maligna. Esto genera altos costos a las Instituciones, que tampoco se interesan por esta enfermedad. Como su expresión clínica es dolor y una serie de manifestaciones subjetivas y no hay una lesión visible, se dice que no existe. Los pacientes son considerados por los médicos y familiares como quejosos, histéricos o psiquiátricos.

Personalmente, antes del 2003, estos pacientes me resultaban incomprensibles, quejosos, multiconsultadores, y que más allá de darle alguna medicación y conformarlos con el diagnóstico de Fibromialgia, no podíamos hacer más nada. Los pacientes siempre tienen razón, si siguen consultando es porque ningún médico hasta ese momento supo escucharlo, comprenderlo, diagnosticarlo y tratarlo adecuadamente y sigue buscando una solución a su malestar, ya sea físico o del alma. Actualmente tenemos muchas alternativas para ofrecer y con posibilidades de curación. A partir del 2003 formamos un equipo multidisciplinario para darle solución a estas pacientes, a partir de allí ya no nos resultan ni quejosos, ni incomprendidos, ahora los entendemos y estamos provistos de herramientas adecuadas para su tratamiento.

P. ¿De qué elementos se dispone para diagnosticar FM?

R. El diagnóstico es exclusivamente clínico. Está basado en la presencia de dolor miofascial crónico y generalizado, junto con los otros síntomas antes mencionados.

Según los criterios de clasificación de la ACR (Colegio Americano de Reumatología), la FM se define por una historia de dolor generalizado de más de 3 meses de duración, en ambos lados del cuerpo, por encima y debajo de la cintura, y dolor en el esqueleto axial. Además debe haber dolor a la palpación de al menos 11 de los 18 puntos simétricos siguientes: occipital, cervical bajo, trapecio, supraespinoso, segundo espacio intercostal en la unión condrocostal, epicóndilo, glúteo, trocánter mayor y rodilla. Los criterios han sido útiles, se están revisando y hay que tener en cuenta también para el diagnóstico, el resto de las manifestaciones mencionadas. Mac Carty y cols. en 2002 elaboraron nuevos criterios, que incluyen otros síntomas además del dolor, y también en 2003 se redactó el Consenso Canadiense con criterios parecidos.

No hay hasta el momento pruebas de laboratorio o paraclínica específica para el diagnóstico de FM; sí deben pedirse para descartar otras patologías, o la presencia de comorbilidad. La existencia de otra patología no invalida el diagnóstico de FM. Tenemos pacientes con FM, que presentan artritis reumatoidea, LES, alteraciones tiroideas, (sobre todo hipotiroidismo), HTA, etc.

P. ¿Al momento de diagnosticar qué otros aspectos deben tenerse en cuenta?

R. Es necesario pedir estudios complementarios y realizar un examen físico exhaustivo, a fin de descartar otra patología (enfermedades autoinmunes, enfermedades malignas, enfermedades neuromusculares: esclerosis múltiple, miastenia, etc., alteraciones endócrinas, etc.). También puede haber comorbilidad. Para un reumatólogo experto el diagnóstico no es difícil, siempre y cuando piense en la enfermedad y disponga de tiempo suficiente, ya que son pacientes complejos. El diagnóstico correcto, orientación, información de la FM a cualquier paciente, requiere de 30 a 40 minutos como mínimo.

P. ¿Existe relación con alteraciones psiquiátricas?

R. Se han encontrado antecedentes familiares y personales psiquiátricos, que según los diversos estudios varían en su porcentaje; según nuestra estadística está presente entre 20 a 30% de los pacientes, ya sea en forma de depresión, distimias, trastornos por estrés postraumático, pánico, ansiedad.

Como ya expresamos hay una vulnerabilidad genética y/o adquirida al estrés, con una historia de eventos psicobiográficos desde la niñez, en una personalidad bastante característica.

Nosotros creemos que desde el punto de vista Psiconeuroinmunoendocrinológico (PNIE) el ser humano es biopsicosocial, y que la FM si bien tiene una base genética, es generada o desencadenada por eventos estresantes a lo largo de la vida; o sea se trataría de un estrés crónico, en etapa de agotamiento. Nuestro modelo etiopatogénico estaría dado por la sumatoria de factores genéticos más la vulnerabilidad adquirida, más la personalidad característica de estas pacientes, más los estresores psicosociales. Todo esto produce una disfunción en el Sistema PNIE con las consecuencias conocidas y produciendo los síntomas propios de la FM

P. ¿Cuál es la evolución de la FM?

R. Se dice que es crónica, pero porque el diagnóstico es tardío, debería trabajarse para lograr diagnósticos más precoces y así evitar el via crucis a que están sometidos estos pacientes. Tenemos pacientes que cuando les hicimos el diagnóstico, llevaban 20 años de sufrimiento.

El pronóstico es variable, pero depende del paciente y del tratamiento. Pero quienes tienen deseos de mejorar, son informados adecuadamente de su enfermedad, y no utilizan beneficios secundarios de esta patología, tienen un pronóstico muy favorable con un tratamiento bien instituido.

La mayoría de las pacientes provienen de un medio socioeconómico cultural bajo, con estudios primarios y a veces secundarios, y mayormente amas de casa u obreras.

Estos pacientes tienen una pésima calidad de vida, y la enfermedad produce un gran impacto personal, familiar, laboral, provocando altos costos asistenciales producidos por la multiconsulta insatisfecha.

P. ¿Por qué la creación de un equipo multidisciplinario para tratar a pacientes con FM?

R. Está demostrado que para cualquier enfermedad crónica, el abordaje terapéutico más eficiente y adecuado debe ser multidisciplinario. No se concibe de otra manera. Y debe ser con un enfoque psiconeuroinmunoendócrino, integral, holístico, utilizando todas las herramientas disponibles a nuestro alcance, para así poder lograr el éxito terapéutico. Como dijimos el ser humano es un ser biopsicosocial. Por eso no debemos ceñirnos a tratar solo su cuerpo o sea lo físico, sino que debemos también y siempre abordar los aspectos psicológicos y sociales, sino estamos descuidando aspectos fundamentales de ese ser humano sufriente que nos consulta. El tratamiento debe ser adaptado a cada paciente, no hay dos pacientes iguales. Hay médicos que hacen el diagnóstico, y le indican fármacos exclusivamente, el resultado es una mejoría transitoria y de un 20%. El equipo multidisciplinario debe estar integrado por Reumatólogo, Fisiatra, Psiquiatra, Psicóloga y Fisioterapeutas.

En 2003, nos reunimos por casi un año el Dr. Esteban Acosta (Psiquiatra), la Psicóloga Mirna Frascarelli y yo como Reumatógo y Fisiatra. Nuestro objetivo fue diseñar un Programa de Tratamiento Integral Multidisciplinario para poder dar una solución a los pacientes aquejados de FM. Nos pusimos de acuerdo en la terminología, buscamos en la bibliografía, y diseñamos un programa que pueda ser adaptado a nuestro país y a una institución mutual. Comenzamos a desarrollarlo en mayo de 2004 en CAAMEPA, siendo la única institución mutual del país que lo realiza y la única en el país dentro del ámbito público y privado con este enfoque integral, psiconeuroinmunoendocrino.

Llevamos diagnosticados casi 400 pacientes, algunos provenientes de Montevideo, a quienes les aplicamos nuestro programa que dura de 3 a 6 meses y luego los derivamos a un Grupo de Ayuda Mutua.

El Equipo actual está integrado por: Dr. Carlos Uboldi (Reumatólogo, Fisiatra y Diploma PNIE), Dr. Esteban Acosta (Psiquiatra), Psicóloga Rosario Peluffo, Fisioterapeutas del Servicio de Fisioterapia y Rehabilitación de CAAMEPA y el Sr. Martín Varela (Secretario). Y el protagonista más importante del equipo es el paciente, quien lo integra y debe participar activamente en su curación.

Los objetivos generales son: combatir el dolor, mejorar la calidad del sueño, la fatiga, enseñar a afrontar el estrés, mejorar la condición muscular, etc. El tratamiento se debe adaptar a cada paciente, con un enfoque biopsicosocial, evitando la polifarmacia.

P. ¿Qué herramientas aplican en su programa multidisciplinario?

R. a) Apoyo al paciente y su familia: El equipo da charlas informativas orientadas a educar a los pacientes y a sus familiares. Es común que los familiares piensen que son personas quejosas, simuladoras, histéricas, etc. Con esto tratamos de que entiendan que el sufrimiento que presentan es totalmente real y tratable y que su colaboración es fundamental para la buena evolución.

b) Tratamiento farmacológico: El farmacológico incluye antidepresivos tricíclicos: amitriptilina y nortriptilina. La amitriptilina la utilizamos en dosis de 10 a 25 mg por la noche; antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina, etc. Si existe depresión se utilizan dosis acordes.
También se pueden asociar fármacos con acción sedante como clonazepan, quetiapina, sulpiride, etc. como complemento noctuno o para el día en casos de ansiedad.

Pregabalina, es un fármaco moderno que es sumamente eficaz, lo comenzamos a utilizar recientemente, es muy prometedor. La pregabalina es un análogo del ácido gama-aminobutírico (GABA) y actúa a nivel cerebral produciendo una reducción en la liberación de varios neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, sustancia P, noradrenalina, etc. No solamente actúa sobre el dolor, por lo antedicho, sino que también tiene efecto ansiolítico. Las dosis que utilizamos son de 150 a 300 mgrs, por día.

Analgésicos: Paracetamol, ibuprofeno, ketorolac, tramadol, etc.

c) Psicoterapia individual: Pesquisando los factores de estrés, preocupaciones, angustia, estilo de vida, personalidad, y tratar de lograr los cambios necesarios para un buen afrontamiento del estrés y una mejor calidad de vida. Se debe lograr una armonía entre el trabajo, el descanso y el placer.
d) Rehabilitación: Estos pacientes tienen fatiga y dolor muscular, y requieren realizar un reacondicionamiento muscular. Este debe ser adecuado, lento y progresivo y adaptado a cada paciente.

Para ello utilizamos:

a) Gimnasia aeróbica y relajación

b) Hidrocinesiterapia acompañada de relajación, en piscina cerrada y climatizada.

Estas actividades las realizan fisioterapeutas experimentadas, del Servicio de Fisioterapia y Rehabilitación de CAAMEPA.

También se estimula a los pacientes a que realicen caminatas, bicicleta, Tai-Chi, etc.

e) Grupo de Ayuda Mutua: Luego de pasar por el programa, los pacientes son derivados a este grupo para mantener los logros obtenidos o seguir obteniendo otros. Son gratuitos, se realizan dos veces al mes.

Queremos destacar que sigue siendo la palabra del médico o del terapeuta una de las herramientas más importante, y que en cada persona, en su interior existe la farmacia más completa, que se puede recurrir las 24 horas del día y los 365 días del año. Lo importante es saber usar la palabra y enseñar a los pacientes a encontrar el medicamento interior más apropiado. Los fármacos son sumamente útiles en esta enfermedad, sobre todo al comienzo del tratamiento, pero quien no logre ver la realidad tal cual es, no logrará su sanación y será siempre dependiente de los medicamentos.

P. ¿Tiene cura?

R. Frente a muchos que la consideran incurable, nosotros, luego de asistir a casi 400 pacientes en más de 4 años, con este programa, con un enfoque integral, y con la hipótesis de que el estrés es el generador y/o desencadenante de la FM, podemos decir que aquellos pacientes, que quieren mejorar, que realizan todas las actividades del programa, y que no utilizan la enfermedad como beneficio secundario, se alivian notoriamente y damos altas asiduamente. Pueden tener recaídas o empujes frente a nuevas situaciones de estrés, pero generalmente son pasajeras, porque ya tienen los elementos para poder resolverlos, a veces por su cuenta, o con mínima ayuda.

Un buen equipo multidisciplinario, con conocimiento de la enfermedad, y con un enfoque psiconeuroinmunoendocrino es fundamental para lograr resultados favorables.



Dr. Carlos Ambrosio Uboldi Rivadavia (Uruguay)
· Doctor en Medicina en la Universidad de la República,
· Médico Reumatólogo en la Universidad de la República,
· Médico Fisiatra en la Universidad de la República
· Curso de Psiconeuroinmunoendocrinología en la Universidad Católica de Montevideo.
· Reumatólogo y Fisiatra de Policlínica y Sanatorio.
· Jefe del Servicio de Fisioterapia y Rehabilitación de CAAMEPA.
· Integrante del Equipo Interdisciplinario de Fibromialgia.
· Asesor de los Grupos de Ayuda Mutua de Artritis Reumatoidea (15 años) y de Fibromialgia (4 años).
· Docente de la Facultad de Psicología de la Universidad Católica en los cursos de PNIE en Fibromialgia.
· Expositor en Congresos PNIE de Uruguay y de Reumatología. Presentación de varios trabajos científicos de Reumatología.
· Creador de la Escuela de Columna para adultos desde 1999, y Escuela de columna para niños desde 2007.
· Socio de la Sociedad Uruguaya de Reumatología, Sociedad de Médicos Fisiatras y de la Sociedad Uruguaya de PNIE
. Actualmente se desempeña en CAAMEPA (Centro Asistencial de la Agrupación Médica de Pando)

* Fuente: IntraMed


¡Hasta pronto, cómplice!